歯並びを良くするためには抜歯するしかないのか？

結論を先に言えば、抜歯しなければならないケースもあるが、非抜歯で対応できるケースも多くあるということです。ガタガタ具合が軽度であれば非抜歯で済ませることが多くあります。成長がまだ見込める時期に基本的に抜歯はしません。未成年の抜歯の判断は男性で18～20歳、女性で15～18歳です。つまり成長が終わった時期に抜歯を判断します。成長で歯が並ぶくらいに顎が大きくなる可能性があるからです。待たないといけない時間はありますが、鼻から諦めるのはいかがなものかと、私は思っています。それは何故かというと、歯を成長期に抜いてしまうと歯列弓が狭小化する可能性が高くなり、そのことで起こる弊害があるからです。

歯列弓が小さくなると起こると考えられる弊害

例えば、縦横高さがそれぞれ5㎝の蓋つきの箱を想像してみてください。縦の寸法だけが4㎝になると元の箱より容積が小さくなります。中に収められる容量は減りますよね。同じだけのものを入れられなくなります。成長期に抜歯をすると、歯列弓が小さくなります。上顎と下顎の中に何があるかと言えば、舌があります。舌の大きさは変わりませんから、口の中の容積が小さいと置き場に困ります。でも何とか収まらないといけません。となると、舌は奥に引っ込むか下に下がります。舌は筋肉の塊ですから形を変えることができるのです。

姿勢にも影響

舌は本来上顎に当たって側方に拡げる作用の一翼を担っているのですが、その働きが無いとその上にある鼻が大きくなりません。また舌が奥に引っ込むと気道が狭くなります。これらのことから、歯列弓が狭くなると呼吸しづらくなります。そうすると無意識に頭を前に出して空気の通りを確保しようとします。これがストレートネック、猫背、骨盤後傾、O脚、扁平足につながります。もちろん睡眠時無呼吸症候群や口呼吸の持続につながる可能性も出てきす。

舌は動く

先程述べた通り舌は筋肉の塊です。置き場が後ろや下になっても嚥下や発音はします。その動きは狭いなりに規制されてますから正常から少しずれた嚥下や発音になる可能性が出てきます。歯列弓が普通のままの動きを舌がすると、舌突出癖という癖になり、折角治した歯並びが崩れるリスクが高まります。

口元が寂しくなる

抜歯すると、そのスペースを閉じるために前歯を後方に移動させることになります。そうすると、唇の厚みが減り、横から見ると顔が平坦になる可能性が出てきます。アジア人は骨格的に口元が少し前にある傾向があるので立体感に欠けるように見えることもあります。また歯列が狭くなると、笑った時に奥歯があまり見えず、スマイル時の歯の見え方が不自然になることもあります。

咀嚼効率の低下

歯列が狭くなると当然上下の歯の接触面積が減りますから、食べ物を効率よく咀嚼しにくくなる可能性も出てきます。

本当に抜歯しなくても治療できるのか

一般的な抜歯矯正が選択されやすいのは

・歯を並べるのに10mm以上のスペース不足が著しい歯のガタガタ

・横顔で唇が前に出ている。いわゆるE-lineから2mm以上前方にでている場合

・骨の問題で出っ歯になっていて、上顎前歯を引っ込める場合、本来は外科矯正しないといけないが、外科処置を回避する場合

・骨の問題で受け口になっていて本来は外科矯正しないといけないが、外科処置を回避する場合

これらの場合、抜歯が選択されやすいです。最後の二つは苦肉の策っていう感じです。これらの場合は治療難度がグッと上がるので専門医のところで治療されるとよいでしょう。前歯を引っ込めたいという時に、奥歯を左右一対抜いて前歯を後ろに下げることを希望される方があります。ではどれくらい後ろに前歯をさげられるしょうか？

上の前歯を後ろ方向に動かせる量はせいぜい２㎜です。

歯は顎の骨の中に埋まっています。歯を動かせるのは骨の中だけです。上の前歯が、後ろ方向に動けるのはせいぜい1～2㎜です。それで満足していただければよいですが、前歯を下げたいと考えていらっしゃる方はそれでは意味がないと思われるでしょうか。どうしても下げたいなら、犬歯の後ろの歯を抜歯すると共に、歯が埋まっていた骨も一緒に切除して、骨ごと後ろに下げないと求めることを達成できないと思います。先ほど述べた外科的矯正の適応となります。

スペース不足の矯正治療で抜歯は必須か？

抜歯矯正で抜く歯は、犬歯の後ろの第一小臼歯であることが多いです。その歯の幅はだいたい6.5～7㎜です。通常両側抜くことが多いので、抜歯をすれば13～14㎜の歯を並べるだけのスペースができます。スペース不足が10㎜だったら全然余裕です。余るくらいです。余ったらどうなるかと言えば、空隙ができます。空隙を埋めるように歯を動かします。大抵は前歯のガタガタを治すことが目的になると思います。前歯が綺麗に並んだ時にできる空隙は犬歯と奥歯の間にできます。前歯は並んでいるわけですから、動かすのは奥歯です。でも奥歯は前歯に比べると大きいです。片側２㎜大きな奥歯を前に動かすことはかなりとても難しい治療なのです。わかりにくいかもしれないのですが、カップに入ったゼリーの真ん中にスプーンをズボッと立てることをイメージしてください。スプーンの上に人差し指を置いてカップを平行にずらしてみてください。難しいと思います。傾くと思います。空いた隙間を埋めるために奥歯を平行移動させることは難しいのです。（表現が難しくてすみません。）

IPRという手立てでスペースを確保する

IPRはInter proximal Reductionの略で、簡単に言えば歯の端を僅かに削合することです。歯は一番外側にエナメル質という組織があり、知覚がありません。象牙質にくらべて薄いのですが、それでもある程度の厚みがあります。（前歯の端で約0.7〜1.0㎜、臼歯で約1.0〜1.5㎜）歯の端をエナメル質内に限局して僅かに削合することで歯を動かすためのスペースを作ることができます。ただし安全に削れる量には限度があります。基本的な許容範囲は１か所最大0.25㎜です。１本だと0.5㎜になります。片側で前歯は6本、小臼歯は４本ありますから、奥の大きい歯を除くと最大9か所IPRできると4.5㎜のスペースを作ることができます。抜歯して得られるスペースよりも随分少なく感じられるでしょう。物差しで見ると意外とそれなりの量なのです。

傾斜している歯を直立させることでスペースを確保する

人の歯は身体の真ん中に向かって倒れてくる傾向にあります。年齢が上がるにつれ、前歯は若い時こんなにガタガタしていなかった、とおっしゃる方がよくあります。また歯を失ってそのまま放置していると、失った歯の後ろ側の歯は前に向かって倒れてきます。乳歯列や混合歯列では少ないのですが、永久歯に生え揃っている、歯並びと噛み合わせのよくない若年者も基本的に前方に傾いている傾向にあります。前方に傾いている歯を元に戻す方向、つまり後方へ立て直すことでスペースが出来てきます。これは人それぞれなので単位としてお示しすることはできないのですが、左右それぞれ2㎜くらいスペースが出来れば、IPRと合わせて8.5㎜のスペースをトータルで確保できることになります。

抜歯するのと、歯を少し削るのと、どちらがよいですか？

口腔内スキャン、CT・レントゲンなどから診査診断しないと正確なことはわかりませんが、歯並びを治すためのスペース不足を確保するのには抜歯一択ではないと、私は考えています。できるなら抜歯は避けたいと思っています。抜歯を避けた矯正治療を行ったけれど、結果的に抜歯しないと治療結果を得られないこともあるでしょう。特に若年者の場合、抜かないで済めばその恩恵は計り知れないと私は思っています。抜くと決める前に、何医院か診察していただくことをお勧めします。

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マウスピースで顎が拡がる

当院ではマウスピースを用いた矯正治療を行っています。特に若年者では素材の特性を活かして、歯だけを並べるのではなく、顎のそのものを拡大することを狙っています。顎そのものを大きく出来れば、少し程度のきついガタガタでも、歯を抜かずに並べることが可能になります。とはいえ、歯並びや咬み合わせに疑問を感じたら出来るだけ早くに治療に取り組んだ方がよいです。上顎は10歳で成長をほぼ終えるからです。下顎はタイムラグがあり、もう少し後に成長を終えます。下顎は上顎よりも内側にあります。上顎が大きくならないと、下顎は後ろに引っ込むか、下に伸びるか、上顎よりも前に成長します。ですから早期に上顎を正しい大きさに戻すことが必要です。

上顎に問題がある兆候は何か

歯並びがガタガタしていたら、顎の大きさが小さいのだとすぐにわかります。小さい頃はそうでもなかった、という方もおられるかもしれません。乳歯の頃、前歯に隙間がほとんどない、キチキチに生えている、もうすでにその頃からガタガタしていた、という場合、年齢があがっても、上顎は前歯が並ぶだけの大きさにならないことの方がほとんどです。上顎の前歯6本の幅の合計は永久歯と乳歯で平均7㎜違います。（下顎で平均5㎜）乳歯の時にそれだけ分すきっぱになっていないと永久歯になって歯はきれいに並びません。小さい時にすきっぱでなければ、歯並びがよくならないと予想出来るのです。

小さい時の受け口も上顎が大きく成長できていないから。

小さい時の受け口は、下顎が前に出ているのではなく、上顎が前に成長出来ていないのです。この成長を妨げるのは舌が上手く機能していないからなのです。舌は通常上顎に付いています。（舌の先は上の前歯の付け根）この位置をキープできないのが原因です。舌を上に付ける筋力が足りていないのです。舌が上顎につくことで、側方、前方に押す力が働き、顎が大きく成長していきます。この力が弱いと唇や頬の力が勝ってしまい、内側に力がかかるので顎が小さくなるのです。舌が持ち上がらないですから、逆に下顎を内側から押しますから、下顎が拡がっていくのです。上下の成長が逆転するのです。日本人の受け口は上顎の劣成長であることがほとんどです。

舌の機能は哺乳で獲得する

嚥下、発音などの舌の機能は、哺乳で獲得します。決して離乳食や、大きくなってから獲得するものではありません。哺乳することで唇や舌の使い方を覚えます。哺乳しないと生きていけません、哺乳するのにはかなりの負荷がかかるはずなのですが、哺乳瓶の出方がよいと、労力を要さずに済みますからトレーニングにあまりなりません。哺乳瓶でも吸うのに負荷のかかるものもありますから、それを選びましょう。母乳でも正しい吸わせ方があります。哺乳期間が短いと、これも訓練になりません。ここを漠然と行ってしまうと成長に良くない影響が出ますし、口ポカンにもなってしまいます。とても大切なのです。

離乳食でも何とかなると言えば言えますが、忍耐が必要です。

ある意味、哺乳は赤ちゃんの努力がほとんどですが、離乳はほぼ100％親の責任になります。それは正しい離乳食の与え方が、根気が要るからです。どのようなスプーンを選ぶか、量はどの程度乗せるか、から始まり、正しい食事の姿勢をとらせ、下唇にそっとスプーンを当てて唇が閉じるのを待ちます。決して引き抜くことはせず、しっかり捕食するのを待ちます。これをずっと続けるのです。掴み食べを始めるまでずっとです。とても時間がかかると思います。哺乳の代わりに離乳で舌の機能獲得するために、親の労力は人一倍かかります。哺乳の方がある意味楽ですよね。出来る限り長く哺乳による訓練をしましょう。できなければ、根気よく離乳食を与えてください。

マウスピース矯正装置で、上顎骨の側方拡大はある程度可能。

成長期の若年者においてマウスピース矯正で、歯の傾斜ではなく、上顎骨そのものを前方と側方に拡大できるのは、上顎骨の縫合（正中口蓋縫合と切歯縫合）がまだ開いているからです。思春期前（男子で12歳ごろ、女子で10歳ごろ）であれば、骨がまだ柔らかく、拡大に応じやすい状態なのです。歯にアタッチメントと呼ばれる歯と同じ白い材料を設置することで、歯を通して歯槽骨に力を加えるのです。骨に拡大する力を伝えることができれば、成長を利用して骨レベルでの拡大に適応させることが出来るのです。もちろん歯が並ぶスペースが出来るので、歯も移動させることができます。

治療の成否や安定性を左右する大きなポイント。

舌の機能や呼吸習慣への対応が不可欠

骨の拡大ができて、歯を綺麗に並べることが出来たとしても、舌の低位や口呼吸などの悪習癖が残っていれば、すぐに後戻りしてしまいます。筋肉は前の歯並びに合った動きをします。まだ馴染んでいないからです。筋肉の力は強いのでその力で歯は動いてきます。筋肉の動きをリセットするために必ず筋機能療法（MFT）を平行して行うことが理想です。

成長が終わってしまうとかなり難しくなる。

成長終了後（高校生〜成人）になると、縫合部分が癒合し硬くなっていきます。そのため骨の拡大は難しくなります。それでも拡大を行っていく方針であれば、急速拡大装置（RPE）という装置を上顎に固定して骨を押し開いていくこともあります。

早期に取り組むメリット

骨の成長を利用して小さな力で拡大出来る

ワイヤーと違って緩徐な力を持続的に骨にかけることが出来るので顎を本来の正しい成長に誘導することが出来す。顎が大きくなれば、抜歯を回避した上に、自然にきれいな歯並びになりやすいです。抜歯しなくてよい可能性が非常に高くなります。

全身の発育にも良い影響

口も身体の器官の一部です。全身と繋がっていて、バランスを取ることに大きく関わっています。お口が整うと姿勢がよくなり、嚥下や呼吸などの不調和が整っていきますから、脳へ好影響を与えます。舌が正しい位置にあり、きちんと機能すれば、いびきや無呼吸症候群なども解消されます。集中力が高まったり、免疫にも良い影響があります。

問題が大きくなる前なら、装置や期間も最小限で済む。

マウスピースで治療できるので、審美的な負担がほぼありません。ワイヤーに比べると痛みないとは言いませんが、ほぼありません。顎を大きくするという治療でありながらシンプルな治療で達成できます。

子どもの歯並びは様子を見ているだけでは 自然に良くなりません。

成長とともに問題が固定化、悪化していくからです。軽度だったので、成長が終わってから取り組もうとした時、成長と共にどんどん重症化することが多いので、治療期間が延びたり、治療中に不快症状が出たり、抜歯を検討しなくてはならないこともあります。

舌・口唇・頬の筋肉の使い方を治せるのは若いうち

歯並びの悪さは、単なる歯の並びではなく、口呼吸・指しゃぶり・頬杖などの悪習癖が原因になっていることが多いです。成人してからこれらの習癖を治すのはとっても大変です。相当気合いを入れないと、とっても難しいです。三つ子の魂百まで、です。

下顎を拡大させることはできない

成長期の若年者であれば、マウスピースという身体に負荷の少ない材料を用いても、上顎骨を拡大させることがある程度可能です。上顎が大きくならないと下顎は上に顎にブロックされて成長できません。上顎は解剖的な成り立ちから拡大することができますが、下顎はできません。下顎を正しく成長させるためにも上顎骨を正しい成長曲線に戻してあげることが必要です。

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過蓋咬合（かがいこうごう）

このようなかみ合わせを過蓋咬合と言います。奥歯で咬み合わせた時、下の前歯は先端が少し隠れるくらいが普通です。上、下、それぞれの歯並びはガタガタしていなくても、咬み合わせたときに下の前歯が見えない、あるいは半分くらい隠れてしまう咬み合わせを過蓋咬合と言います。正常な前歯のかみ合わせは2～3mm程度の重なりが理想ですが、過蓋咬合では5mm以上、場合によっては下の前歯が見えないほど覆われています。歯並び自体悪くないと問題ないかと思いがちですが、実は身体にとって様々な問題が起こります。

過蓋咬合だと何がよくないのか

様々な問題の原因となります。

顎関節症の原因となります。

下顎の自由な動きが制限されます。深く噛み込んでいることで、下顎が後方に押し込まれる状態になります。下顎が後ろに押し込まれると顎関節に過剰な圧力がかかり、

・顎がカクカク音を立てる（クリック音と言います）

・口が開けづらい

・口を開けると痛みが出る

・頭痛や肩こり、耳鳴りがする

上記のような症状が出ることがあります。関節の後ろに血管や神経が走行していて、関節が後ろに押されると血流の流れが悪くなったり、神経を圧迫します。その状態が続くと顎の関節は段々変形していくので音や痛みが出ます。身体は苦しいので、顎を前に戻そうとします。そのため歯ぎしりや食いしばりを起こします。

歯へのダメージ（歯の摩耗・破折）

上の前歯が下の前歯に強く当たり続けることで、下の前歯の先端がすり減ります。これを咬耗と言います。削れ方がきついと神経に近い部分まで削れてしまうこともあり、知覚過敏を引き起こします。痛みが出れば虫歯でなくても歯の神経を取らなければならないこともあります。歯が欠けたり、破折の原因になります。顎が奥に下がっているので、奥歯にも噛む力がかなりかかるので、奥歯も欠けたり、割れたり、被せ物が取れやすくなったりします。歯周病と併発すると、力がかかって揺れやすくなって、グラグラし始めると揺れが止まることがありません。

舌のスペースが狭くなる（口腔容積の減少）

過蓋咬合では、上下の歯が深く噛み合いますから、口の中の空間が狭くなります。立方体をイメージしてください。底辺の面積は同じでも、高さが倍になると、容積も倍になります。逆に言うと過蓋咬合によって容積が半分になると、口の中に収まっている舌の収まるスペースが半分になります。舌の居場所がなくなると、舌は下に落ち込むか、さらに奥に引っ込みます。舌を動かすスペースが小さいので舌の筋力が低下します。機能も低下します。そのため滑舌が悪くなる、飲み込みづらいなどの症状を引き起こすことがあります。舌の動きが悪くなることで、歯並びが悪くなることがあります。顕著なのが子供です。舌が奥に行くことで気道が狭くなるので、鼻呼吸がしづらくなり口呼吸になりやすい傾向にあります。それは睡眠時無呼吸症候群のリスクが上昇することも意味します。

特に子供の過蓋咬合はいけません。

これまで述べたように、過蓋咬合はよくない咬み合わせです。乳歯の時に過蓋咬合であれば、生涯過蓋咬合であることがほとんどです。小さいときに歯並びがキチキチで過蓋咬合であれば、それは上顎の劣成長です。正しく成長していない、ということです。本来子供はすきっぱでなければなりません。乳歯より大きな永久歯が生えてくるからです。成長して大きくなったら空いてくるだろう、と思いがちですがそうはなりません。舌が正しく機能していないからです。舌の機能が働かないと上顎が大きくなれません。舌の機能の獲得は、哺乳の仕方、期間により獲得されます。哺乳の結果が舌の機能に影響を表しています。離乳食の与え方も影響があります。

過蓋咬合だと舌の機能が育たない

先程述べたように、過蓋咬合だと、舌が収まるスペースが物理的に狭くなります。舌を挙上する必要がない、動かす必要がない、ので当然機能が落ちます。使わない筋肉は使いません。舌は安静時（何もしてない時）に上顎に軽く触れている状態が正常です。しかし、過蓋咬合では 舌が上に持ち上がらない（持ち上げる必要がない）ため、舌が下がった位置にとどまりやすくなります。これを低位舌と言います。舌の筋活動が少なくなり、本来の機能（咀嚼・嚥下・発音・姿勢維持など）を発達させにくくなります。

舌機能の未発達が引き起こす問題

舌が下がることで気道が狭くなり、鼻呼吸が妨げられる。口呼吸やいびき・無呼吸傾向になります。鼻が詰まっているためにやむを得ず口呼吸していることもありますが、口ポカンの大きな原因でもあります。舌は全身のバランスをとっていると言われています。そのため、舌の位置異常により、頭の重心・頸部筋の緊張バランスが崩れますから首の前傾、いわゆる猫背になりやすいです。舌が上顎に持ち上がらないと舌が正しい位置に置けず、空気が漏れてしまい、サ行・タ行などが発音できない構音障害を起こす遠因ともなります。唇・頬・舌の均衡の取れた位置に歯が並ぶのですが、舌の力がないと歯列を押し広げられなくて歯並びガタガタや不正咬合の原因となります。

過蓋咬合は歯並びだけの問題ではない

舌・呼吸・姿勢・顔貌・全身機能に悪影響を及ぼす全身問題といえます。前歯のかぶさりを浅くして、舌のスペースを確保できれば舌が正しい位置に戻ります。正しい舌位になることで、呼吸や嚥下の機能が整いますから、上顎を大きくすることを考えましょう。上顎は10歳までにほとんど成長を終えます。下顎はその後に成長のピークを迎えます。上顎が正しく大きく成長しないと、下顎も基本的にはそれに合った成長しません。ですから、遅くても10歳までに治療に取り組むことをお勧めします。過蓋咬合は上顎の劣成長であることが多いです。話は少し変わりますが、小さい時期の受け口も、上顎の劣成長が原因です。これも舌が上顎に付かず、内側から外に向かって拡げる力がない舌の機能不足によるものだと考えています。小さい時期に舌を機能回復させるにはまず器から大きくし、その上で舌の筋肉の使い方を覚えなければなりません。ですから咬み合わせの後戻りを防ぎ、機能的に安定した咬合が得るためには舌のトレーニングを平行して行うことが必要です。

過蓋咬合の治療

子ども

成長という武器があります。上顎を大きく成長させて後から成長する下顎が前方に成長しやすい環境を整えます。そうすることで前歯の深い噛み込みが改善されます。合わせて舌・唇・頬の筋肉の使い方をトレーニングし、舌や唇の使い方を覚え、低位舌・口呼吸・飲み込み癖などを改善します。マウスピース矯正で成長を使って治療していくとよいでしょう。

大人

下顎が後ろにいって、奥歯の咬み合わせが低くなっていることが多いです。顎関節が変形していたり、顎関節症状があるので、下顎を前に戻すことができれば戻すようにします。マウスピースを装着すると咬み合わの高さが、マウスピースの高さだけ高くなります。咬み合わせの高さが挙がると、下顎は前方に誘導されることが多いです。（顎関節の状況にもよりますので、そうならないこともあります。）下顎が前に出れば、奥歯が空きますからその部分を埋めるように、矯正治療か被せ物で噛ませるようにします。下顎が前にでれば、前から見ると下の前歯が見えるようになります。そうして口腔内の空間確保します。ただし、上下の顎の骨の大きさがアンバランスだと、顎の前後の問題が解決しても水平的な問題が解決しません。成長がないので上顎を大きくすることは難しいです。

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マウスピースで歯は動くの？

マウスピース矯正、昨今よく聞きますよね。マウスピース付けておくだけで歯が動くって本当？って思いますよね。でも動くんです。でもマウスピース一つ作って、それだけを付けておくいても歯は動きません。今回はマウスピース矯正に係る素朴な疑問について述べていきたいと思います。

型取りして歯に合った1枚のマウスピースだけでは終わりません。

マウスピース矯正は歯を動かす計画を、レントゲンやCT、口腔内写真、顔貌写真などを元に作成し、それに沿って、マウスピースを交換していく必要があります。１枚で歯が0.2～0.25mmほど動くよう設計されており、1枚ずつ交換しながら治療のゴールへ少しづつ動かしていくのです。その枚数は歯並びや噛み合わせによって異なります。短期間で終わる人、長期間かかる人それぞれです。

付けたり、付けなかったり、では動かない。

マウスピース矯正では1日22時間以上の装着が必要です。22時間装着しても2時間分元に戻ろうと動きますから、20時間分しか動きません。8時間外していると、24―8＝16。16時間分動いて8時間分戻ろうとします。（針金の矯正は外せません。24時間まるまる矯正力が働きます。）装着時間が足りないと、歯が設計通りに動かないだけでなく、次のマウスピースが合わなくなります。治療期間が長くなるだけでなく良い結果が得られなくなります。寝るときだけ、とか家にいる時だけ、では効果が発揮できません。

食事のときは外します。

マウスピース矯正では、顎の位置を変える時に用いるソリューションが付随したマウスピース以外、食事の時はマウスピースを外します。もちろん歯ブラシの時も外します。着けっぱなしではありません。飲み物も、水以外は外します。お茶もマウスピースに茶渋が付着しますから、基本的に外します。糖類が入っているものなら虫歯の原因になりますから、外して摂取してブラッシング後装着していただきます。

マウスピース矯正でも抜歯が必要なケースはあります。

マウスピース矯正だと重度のガタガタでも非抜歯で治療できる、という認識は誤りです。骨格性の問題があったり、歯の生えている方向、顎の大きさなど、マウスピース矯正単独では難しい症例があります。精密な診断してからになりますが、治療計画や装置の工夫次第で広い範囲に対応可能です。どんな症例でもマウスピースで治せる、と思っている方は多いですが、抜歯を伴う治療計画が組まれることもあります。

歯を少し削ることがあります。

成長が終わっていると、顎は大きくなりません。決まった顎の大きさの中で歯を並べていくことになります。歯を並べるのにスペースが不足している場合、そのスペースを確保する一つが抜歯です。でも抜歯で得られるスペースは多すぎる。そんな時は歯の幅を少しづつ削ることがあります。被せ物や詰め物であればそれを第一候補にします。なければ天然の歯を少し削合することがあります。歯と歯の間を最大1か所0.5㎜エナメル質内で削合します。日本人の平均の幅や左右の大きさを元に場所や削合量を決めます。歯のバランスを考えて整えます。麻酔が必要となるほど削ることはありません。安全性も確立されています。（基本的にお子さんは削りません。）

歯の表面に歯と同じ色の白い材料を付けます。

歯の表面に、虫歯を治した後に詰める白い樹脂を設置します。これをアタッチメントと言います。歯の色ですから目立ちません。マウスピースだけでは歯に矯正力が伝わりにくいのです。アタッチメントを付けることで回転や根の移動など、複雑な動きが可能になります。 診断して最適な力が加わるように形、方向、大きさは1歯づつ異なります。治療後には削って取り外します。アタッチメント設置において歯を削ることはありません。（金属部分削合します。）アタッチメントを取り除く時は特殊なライトを使って歯と材料の違いを鮮明にして材料だけを取り除きます。自分の歯を削ることはありませんのでご安心ください。

ワイヤー矯正より痛みは少ない

マウスピース矯正では5～7日毎にマウスピースを交換していきます。１枚のマウスピースで歯が0.2～0.25mmほど動くように設計しています。歯を動かそうとしていますからやっぱり軽度の痛みや違和感があります。あまり感じない方もあります。ただしワイヤー矯正よりも痛みは少ないと感じる方が多いです。それは少しづつ動かしているからです。ワイヤーは交換ごとに力が比較的一気に力がかかる傾向にあるので、交換してしばらくの間痛みの出る傾向にあります。

最初の治療計画ですべて終わることは少ない。修正が必要なことが多い。

装着時間、歯の動きの個人差、顎の位置の改善など、治療計画と実際の歯の動きにズレが出たり、別の問題が見つかった場合は、治療目標に向けて改めて治療計画を修正します。元々の歯並びや噛み合わせに多くの問題が内在している場合、一気にすべて改善出来ないので治療目標を分割し、一つの問題が解決したら次の問題に取り掛かる、ということをしていきます。問題が少なければ早く終わりますし多ければ治療期間も長くなります。ステップ毎の治療になると思っていてください。

治療後もしばらく装置を使う必要がある

がんばって治療を終了してマウスピースとおさらば、と思われるでしょうが、矯正治療後は、必ず保定装置（リテーナー）を装着する期間が必要です。元の位置に歯は戻ろうとするからです。リテーナーを使わないと歯が後戻りしてしまいます。せっかく頑張って整えた歯並びをキープするための最後の仕上げ、ですね。期間は歯を動かした期間と同じです。できればその期間を過ぎても、就寝時だけ使用していただくのがベストです。

唇や舌の筋トレが必要なこともある

お子さんの場合、口ポカンや口呼吸の問題も持っている方があります。マウスピース矯正で歯並びや噛み合わせが良くなってもこれらが原因で崩れていくことがあります。そのためマウスピース矯正と並行して筋機能療法に取り組んでもらわないといけないことがあります。

マウスピース矯正のメリット、デメリット

アタッチメントを設置した上で、マウスピース全体で歯に力をかけます。1枚のアライナーで動く歯は約 0.25mm。きちんと装着時間を守っていただければ5～7日間で次のアライナーに交換します。1枚で動かす量が少ないので矯正力はワイヤーより弱いので痛みは比較的少ないです。透明で目立たず、取り外して食事や歯ブラシをしていただきます。取り外せるので、きちんとコンプライアンスを守っていただけないと治療効果が得られません。

ワイヤー矯正のメリット、デメリット

歯の表面にワイヤーを通すブラケットを設置し、ワイヤーで歯に力をかけます。ワイヤーの形状、太さ、硬さを変更、交換して歯に力をかけます。ブラケットの位置、方向とワイヤーの性状で歯を動かしていきます。ワイヤーを交換すると交換初期に急激な力が強めに加わることもあるので、それが痛みとなって表れることがあります。ワイヤーが見えやすく、歯磨きが難しいこともあるので、適切なブラッシングが出来ないと虫歯ができていることがあります。自分で脱着できないため、24時間力をかけ続けることができます。

ワイヤー矯正でもマウスピース矯正でも同じ生体の仕組みを利用しています。

マウスピースでも十分に歯は動きますし、対応症例もほぼ同じくらいになってきています。マウスピース矯正はワイヤー矯正よりも計画的、段階的にコントロールしやすいというメリットがある反面、装着時間の自己管理が必要などのデメリットもあります。その特性を考えて選択されるとよいでしょう。

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永久歯の数が足らない、と聞いたらビックリしますよね。

乳歯が抜けてしばらく経つのに永久歯が生えてこないとか、学校検診で指摘されて永久歯の数が足りない先天性欠如を知ることになって受診されることも少なくありません。先天性欠損は、遺伝的要因が主な原因とされていますが、環境的な要因や全身疾患、発生過程の異常も関係していると言われています。先天性欠如の約70〜80％は遺伝的背景があるとされています。家族にも歯の欠損があるケースが多く、常染色体優性遺伝が関与するともいわれます。特に上顎、下顎の第二小臼歯や上顎側切歯の先天欠如は、遺伝性が強い傾向があります。永久歯の先天欠如の頻度は日本人で約7%前後らしいです。

発生過程での異常（歯胚形成の失敗）

歯は胎児期に歯胚（歯の芽）から発生しますが、この歯胚が形成されない、あるいは途中で消失することで、永久歯が作られなくなります。歯胚の形成は胎生6〜10週に起こるため、この時期の異常（栄養不足、薬剤、感染など）も影響する可能性があります。まれに、母胎の病気（風疹や栄養不良）、特定の薬剤の使用などの要因で歯胚の形成や発育が阻害されることもあります。

多数の永久歯の欠損もある

複数歯の欠如（6歯以上）や全欠如（無歯症）は、遺伝症候群の一部症状として現れることがあります。外胚葉異形成症、Down症候群、クルーゾン症候群、ゴールデンハー症候群など

乳歯はあるのに永久歯だけ欠如するのはなぜ？

乳歯と永久歯の歯胚は別々に形成されるため、乳歯が正常に生えていても、永久歯胚が作られていないことがあります。特に第二小臼歯や上顎側切歯は、進化的に退化傾向にあるとされ、永久歯が欠如しやすい部位になります。

先天欠損があるとどんな影響があるのか

先天的に1～2歯の永久歯が欠損している子どもにおいては、乳歯が抜けてしまう時期、欠損の部位や数、周囲の歯の状態、咬合関係によって、顎の成長に次のような影響が出る可能性があります。

噛む力のバランスが崩れ、顎の成長が左右非対称になる可能性がある

後から生えてくる永久歯のない乳歯が抜けてしまうと、歯の並びに空隙が出来てしまいます。そちら側では噛めないので、反対側ばかりで咀嚼する癖がつき、顎の左右の筋肉の発達に差が生じやすくなります。これにより、顎の偏位（非対称）が起こることもあります。また前後の隣接歯が倒れこんだり、噛み合わせの反対の歯が少しづつ伸びてきて咬みにくくなります。結果として、上下的な顎の成長がアンバランスになります。

永久歯の欠如により乳歯が長く残る

交換する下顎小臼歯がない乳歯は歯の根が吸収されないので、長く機能し続ける傾向にあります。永久歯の萌出する力で上下方向に顎は成長していくのですが、乳歯のままだと萌出する力がないので高さが確保されません。咬みあわせが低くなり、下顔面の垂直的成長が抑制されることもあります。顎側切歯の先天欠如 があると前歯に隙間ができ、前歯の真ん中と顔の真ん中が合わなかったりするので。顔貌の非対称が起きたりします。

多数の先天欠損がある場合

5〜6歯の永久歯の先天欠如（中等度の先天性欠如）になると、これまで述べてきたことがすべて起きうる可能性が高くなります。乳歯が残っていてくれたら良いのですが、比較的早期に抜けてしまうと成長が終わってから欠損部位を補うのではなく、成長期から顎の発育誘導、咬合育成、歯列形成、審美・補綴などの長期に渡る治療が必要になります。

早期からの対応とフォローアップが重要

先天欠損歯があっても、早期から咬合誘導や矯正治療を行うことで顎の成長を良い方向に導くことは可能です。成長の観察と適切な時期に補綴スペースの確保、空隙の閉鎖を行い、成長終了後の補綴やインプラントが行いやすい環境を整えておくことが重要です。

部位別永久歯先天欠如の治療方針

哺乳や離乳の時に適切な負荷をかけて口の機能を獲得できているのが条件にはなりますが、顎は親知らずを除き、永久歯の数に合っただけしか大きくなれません。口ポカンは口の機能が獲得できていないので顎は適切な大きさに成長出来ませんから、歯並びはよくないです。先天欠損があれば数が少ない分だけ顎は大きくなれません。

上顎側切歯（上顎の2番目の前歯）

頻度が高い先天欠如部位です。審美的・機能的影響が大きいため、特に早期から治療に取り組む必要があります。上顎の成長は10歳がピークです。ピークを越えると顎は大きくなれません。本来永久歯萌出してくる部分に成長後、インプラントできるだけのスペースを確保しなければなりません。上顎骨の成長時期に矯正治療でスペース確保しなければなりません。成長が終わるまでインプラントはできませんので長期的な管理が必要になります。それまでは矯正の保定装置をしようしていただき、空隙が目立たないようにします。

下顎第二小臼歯（下の奥から3番目）

非常に多い欠損部位です。奥歯なので噛み合わせと骨格に大きな影響を及ぼします。基本的に第二乳臼歯を長期保存します。        永久歯ではないため、将来的な補綴が必要になることが多いです。本来生えてくる永久歯の幅に形態修正することもあります。その乳歯が抜けてしまったら、成長後にインプラントで補綴できるようにスペースを確保するようにします。成長終了までは矯正の保定装置をしようしていただき、空隙が狭くならないようにします。

上顎第二小臼歯（上の奥から3番目）

下顎の同じ歯に比べて欠如頻度は低いが、同様の処置が必要です。基本的には下顎第二小臼歯と同じ対応になります。

下顎側切歯（下の2番目の前歯）

比較的稀だが、左右非対称な咬合になりやすいです。歯の幅は比較的小さいので隣接歯を移動して空いているスペースを閉鎖することが多いです。逆に本来の永久歯の萌出するスペースを、成長が終わるまで保持して、成長後に補綴することもあります。

矯正治療と補綴治療の連携

本来成長するだけの大きさにしたいのでスペースを確保します。永久歯列が完成し成長が終わってから（女子16歳〜、男子18歳〜）インプラント治療するのがベターです。ブリッジも検討する補綴方法ですが、人生の長さを考えると歯を大きく削合することを若年のうちに行うことは悪手だと私は考えます。（下顎前歯に限っては接着性ブリッジという選択肢はアリです。削合量がかなり少ないからです。他の部位への使用は脱落の可能性が高くなるからです。）

中等度先天性欠如（5～6歯欠如）の治療方針

今まで述べたすべてを行うことになると考えられます。欠損歯が多いと顎の発育が不十分になりますから、本来なるべき顎の大きさまで成長させなければなりません。欠損部のスペースを確保し、欠損部を成長後にインプラントで補綴するという最終目標になります。長期にわたる治療となります。上顎の成長は10歳がピークです。それまでに取り組み、インプラントなどによる欠損部の修復まで7〜10年の長期的管理が必要になることも珍しくありません。必要に応じて筋機能療法（MFT）、上顎急速拡大装置など、将来の咬合や顔貌への影響を最小限にするための取り組みもしていかなくてはなりません。

早期から取り組むことが超重要

1歯の永久歯の先天欠損であっても、これまでお話した通り覚悟と根気が必要になります。顎の成長を促し、長い生涯を健康に過ごすための取り組みだとご理解ください。治療の開始時期は早ければ早いに越したことはありません。

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