妊娠時の治療

妊娠中の歯科治療は、原則として可能で必要な治療は行うべき、ただし時期と内容を選ぶ、というのが基本となる方針です。積極的な治療は可能ですが、何でもかんでもやるべきかといえば、緊急性とリスクを天秤にかけて判断します。

妊娠期において歯科治療を行うのはいつが最適なのか？

妊娠のどの期間かによって治療の内容は異なります。大きく分けると下記内容になります。

妊娠初期 (1～4ヶ月)

応急処置のみにとどめることがよいとされています。妊娠初期は心臓や脳、四肢などが形成されるで、薬剤や放射線、強いストレスの影響を受けやすく、切迫流産のリスクもあります。ですから歯石除去や歯のクリーニング、痛みを抑えるための最小限の応急処置に留めます。

妊娠中期 (5～7ヶ月)

治療を行うのに最適なのが安定期です。通常の虫歯治療や歯周病治療、抜歯なども基本的には問題なく行えます。ただし妊娠中に治療を行うのであれば、十分な診断と早急に必要な治療かどうか検討した上で決定します。

妊娠後期 (8ヶ月~出産前)

基本的に応急処置のみとなります。お腹が大きくなり、仰向けで治療を行うと胎児の重さで下大静脈が圧迫され心拍出量低下し、その結果血圧低下、悪心など引き起こしかねません。また胎盤への血流が低下すると一過性に胎児が低酸素のリスクを負うことになります。ですから出産後まで治療を延期することが多いです。

妊娠中に治療をすべきなのか？

安定期は実質3ヶ月ほどしかありません。安定期に治療を行うのは、痛みが出る可能性が高い虫歯や歯周病治療を最優先します。早急にやるべき処置なのかどうか、出産まで待っても大丈夫なものなのか、それを診断し、行わなくてはならなければ治療の優先順位をつけて処置します。外科的処置も可能ではありますが、必要最小限にとどめることが一般的です。

歯周病、歯肉炎に対する処置は積極的に行うべき

安定期に歯周病や歯肉炎に対して積極的な治療（クリーニングや歯石除去）を行うのは、低体重児出産、早産のリスクを低減するためです。歯周病がある妊婦さんは、そうでない妊婦さんに比べて、低体重児出産や早産の確率が数倍、調査によっては約7倍高まるというデータがあります。口の中に存在する歯周病菌が、歯磨き時に起こる出血などや嚥下などで血液中に入り込み、炎症物質の血中濃度が高まります。この炎症物質が子宮を収縮させる物質と似ているため、身体が本能的に出産の準備が整ったと誤認し、陣痛を誘発し早産を引き起こしてしまうと考えられています。

低体重児出産のリスク

通常の正期産（妊娠37週〜41週）で生まれる赤ちゃんの平均体重は約3,000g前後ですが、早産（37週未満での出産）になると、お腹の中で体重が増える期間が短くなるため、低体重になる確率が非常に高くなります。具体的には2,500g 未満を低体重児と定義されています。低体重、特に早産を伴う場合は、体の各器官が十分に成熟していないため、外界に出る準備が整っていない状態で生まれることになります。例えば肺を十分機能させるための横隔膜をしっかり動かせず、呼吸することが困難になることもあります。十月十日とは、妊娠期間が約280日であることを指したものです。未熟でありながらも外界に適応できるだけ胎内で成長しておくことがが赤ちゃんに必要なのです。

歯周炎の積極的治療とは何か？

それは何かと言えば、歯石除去と歯科衛生士による徹底した機械的清掃（PMTC）です。歯ブラシでは取れない歯石を除去し、バイオフィルムを破壊して歯面をツルツルにして歯垢を付きづらくします。妊娠中は、つわりで歯ブラシを口に入れるのが辛くなって歯垢を取り切れず溜まりやすくなったり、エストロゲンなどの女性ホルモンを好む特定の歯周病菌が増殖したりして、普通に生活していても口内環境が悪化しやすい条件が揃っています。そのような環境のままだと、通常の数倍のスピードで歯周病が進行してしまいます。そのため、歯石除去などの歯周病治療が妊娠中も必要なのです。

母子感染のリスク

赤ちゃんの口には元々虫歯菌や歯周病菌はいませんが、産道を通って来るときに母子感染して口腔に細菌が定着します。とはいえ、お母さんの口が不衛生だと、離乳食の取り分けなどを通じて更に菌が移りやすくなります。口腔内の細菌をゼロにすることはできません。口腔内を清潔に保ちリスクを少しでも下げることは母としての務めではないかと思います。適切なブラッシングで歯垢除去することと定期健診をルーティンにしましょう。

妊娠中にどうしても治療をしなければならない痛みは何か

初期や後期であっても、応急処置や治療が必要になのは、虫歯が大きくて何もしなくてもズキズキと激しい痛みがある場合や根の先に膿が溜まっている場合、歯茎が親知らずや歯周病で腫れている場合です。痛みが母体と胎児の双方に悪影響を及ぼすためです。虫歯が神経に達していれば神経を取る処置が必要ですし、親知らずや歯周病が原因でパンパンに腫れて、食事することもままならなかったり、顎の下などに炎症が広がりそうであれば、抗菌薬によって消炎を図り、場合によっては抜歯が必要になることもあります。他にも色々な場合がありますが、放置するリスク（母体への過度なストレスや感染の全身波及）が、治療のリスクを上回ると判断される場合においてのみ治療介入します。治療そのものが悪ではありませんが、妊娠期特有の配慮すべきリスクがあります。

治療に至った時にリスクと考えられること

大きく分けると、薬と放射線です。

薬剤（麻酔・鎮痛剤・抗菌薬）の影響

腫れ止め、痛み止め、麻酔について述べます。薬剤を使用すると薬剤が胎盤を通過し、胎児の成長や器官形成に影響を及ぼす可能性があるからです。

局所麻酔

歯科で用いる局所麻酔薬には血管収縮薬が含まれています。血管収縮による一過性の循環変動を考慮しなければなりませんが、極端に使用量が多くなければ比較的早く分解されるため、胎児への影響は少ないとされています。

抗菌薬

いわゆる化膿止め、抗生剤です。炎症を抑えるために用います。テトラサイクリン系、ニューキノロン系という範疇にある抗菌剤は禁忌（用いない）ですが、ペニシリンやセフェム系という範疇の抗菌剤は安全性が高いとされているので、そちらを処方します。

鎮痛剤

安全性を考えカロナールなどのアセトアミノフェンを用います。市販名で言うロキソニンやイブ、バファリン、ボルタレンなどは非ステロイド性の薬ですが、そちらを選択することは控えます。

放射線

歯科で用いるデンタルX線自体の被曝量は極めて微量です。胎児の方向に向けて撮影することはありませんし、鉛のエプロンを用いた防護下では胎児被曝は事実上ゼロです。それでも不要撮影は避けた方がよいのはおわかりのとおりです。

妊娠中でも必要な歯科治療は受けるべきですが、後悔のないように

これまで話してきた通り、感染や炎症による痛みをそのままにしておく方が、胎児にとっても不利です。痛みや腫れ、噛めない状態であるなら治療した方がよいです。一番治療しやすい時期は安定期です。ただ後から、治療したことが赤ちゃんに影響したのではという後悔や不安の残らないよう通院中の産婦人科医に麻酔やレントゲン、薬の服用など含んだ歯科治療をしても大丈夫かを確認した方が、よいと考えています。その方が安心して治療を受けられると私は思います。出産前から定期健診の習慣をつけてお子さんと共に健康を維持してもらえたらと切に願います。

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虫歯や歯周病、歯の破折、根の先が長く膿んだりして歯を失うと、失った部分を何らかの形で補わないといけません。インプラント、ブリッジ、そして義歯がその選択肢になります。失ったままにしておくと隣の歯がその部分に向かって倒れていったり、噛み合っている歯が少しづつ伸びてきます。一番奥の歯が失われてそのままにしておくと、噛み合っていた歯が伸びてきて歯茎に当たるようになります。その状態が長く続くと、歯茎に硬い歯が慢性的に当たり続けることで、歯肉癌の原因になる可能性が生じます。また後からその部分に義歯やインプラントをしようとしても隙間がありませんから、伸びた歯を大きく削って隙間を作ることから治療を始めなくてはなりません。

ブリッジできないケースはよくあります。

ブリッジは失われた歯の前後に歯がないとできない治療です。歯があったとしてもできないことがあります。大雑把に言うと、失われた歯が連続して4歯以上あると保険診療から外れてしまします。（個別事例で違いますから確認が必要です。）なぜかというと、支えに用いる歯に相当の負担がかかってそれらの歯が長くもたないからです。（早く悪くなる）支えの歯が歯周病などで揺れているなら尚更です。そのことを伝えると“えー、ブリッジできないの？”という反応です。ブリッジは固定式で取り外ししません。ブリッジができないということは、保険診療では義歯、いわゆる入れ歯しか選択できない、ということだからです。

固定式にするには

取り外しの無いようにするには、インプラントがあります。（保険外治療になります。）どなたにでも治療出来るのではなくて、インプラントを埋入できるだけの骨のボリュームが必要です。歯周病や歯の破折で歯を失った方の顎の骨は少なくなっていることも多く、治療したくてもインプラントできなかったり、術前処置が必要になることもあります。条件が揃っているなら義歯に比べて快適かと思います。

インプラントのページ

義歯を作製していく工程

型取りの次に義歯が出来てくるかと言えば、そうでないことの方が多いです。１～２本失われた場合の義歯は、最短でそのようにすることができます。合いを診るためにもう１工程挟むこともあります。

印象

いわゆる型取りです。総入れ歯と部分入れ歯で少し違うところがあります。総入れ歯の場合は顎の土手の型取りですから、顎の形に合った型取り用のトレーで、型取りします。部分入れ歯の場合、噛んだ時に入れ歯が強く歯茎に押し付けられないよう、残っている歯にストッパーをつけなければなりません。型取りする前に、ストッパーを組み込むだけの隙間を作るため歯を少し削ります。虫歯を取ったりするのではないのでさほど大きく削りません。ですから通常は麻酔しません。また着脱するのに引っ掛かりそうなところを修正することもあります。その後顎にあった型取り用のトレーで型取りします。小さな義歯だと小さな型取りトレー、歯が多く失われている義歯は大きな型取りトレーになります。

保険外の義歯を作る時は、より精密に型取りする

自費の義歯は精密に型取りするために、個人個人にあった顎の形をした型取り用の道具を先に作ります。（既製品の型取りトレーを使って、実際に義歯を作る模型を得る型取りトレーを作ります。）

咬合採得

歯が沢山残っていると上下の模型を噛みあわせることは比較的容易なのですが、残っている歯が少ないと、上下の顎の模型を合わせようとしても、どこで噛んでいるかその関係がわかりません。口の中は、顎関節がありますから関係はわかります。模型を使って間接的に義歯を作りますから、上下と左右の関係がわからないと作っていくことはできません。総義歯含め、歯の多く失っている方は古い義歯の高さを参考に、無ければ男女差を踏まえて日本人の平均を参考に決めています。多くの歯が失われているにもかかわらず、そのままにされていると顎関節が変形していたりするのでとても難しい工程です。模型に問題があれば、印象に戻ります。

試適

咬合採得で得た上下の関係を元に、人工の歯を並べた完成前の義歯を作ります。模型を使って間接的に義歯を作っていきますので、どうしてもズレがでます。噛み合わせが低いとか、高いとか、金具が合うとか、合わないとか、実際の口に入れて確認します。必要があるなら完成する前に修正します。大きく高さがズレている場合は咬合採得に戻ります。

完成

いよいよ完成です。試適の時に修正してはいますが、完成前と完成時では材質が少し異なるので、どうしても多少のズレがでます。試適の時とは違う調整が必要になります。金具の付く歯が揺れていると、型取りの時に歯が少し動いた状態の型になることもあるのでピタッと合いにくいことがあります。（試適の時と材料が違うのでこういうこともあります。）模型は硬いですが、歯茎は軟らかいです。噛むと義歯は歯茎の方向に沈みます。噛む力、残っている歯の状態、歯茎の厚みなど皆さん違います。模型にすべて反映することはできませんから調整が必要なのです。

調整

靴を新しいのに変えた時に、靴擦れが起こるのと同じで、時間と共に擦れて痛んだり、強く当たったりするところが出てくるかもしれません。入れて終わり、ではなくて、一定期間使った後で調整することが必要になります。理由は先に述べた通りです。一回でパシッと合えば言うことないのですがなかなか難しいです。義歯を使ってらっしゃる方はどうしてもそれと新しいのを比較されます。ベテランとペーペーの違いはあります。今の義歯に問題はないが、新しいはどうかと考えられている方はこの点をよくお考え下さい。

義歯を小さくできるか

失われた部分が多いのに義歯をされていない方、小さな部分義歯は入れていたが新たな部分の歯が失われた方は、“作成した義歯が大きい、小さくできないか”とおっしゃることもよくあります。部分義歯は歯に金具をかけて、それで義歯の安定を図っています。残っている歯が少なければ少ないほど負担がかかり、歯に悪さをします。負担を少しでも軽くするために粘膜部分に負担してもらうので義歯が大きくなるのです。小さくすることは出来ますが残っている歯のことを考えるとお勧めはしません。義歯の強度も落ちます。（保険診療では、新しく義歯を作ったら、半年以内に義歯が壊れても新しく作り直すことはできません。一旦壊れると修理しても義歯は壊れます。）

義歯の安定は金具をかける歯の形に左右される

部分義歯は歯に金具をかけて安定させます。歯の形として前歯は金具をかけるのに向いていません。前歯しか残っていない義歯は安定せず外れやすいです。歯が短いのも義歯の安定に向かないです。噛みしめなどで歯が大きくすり減っている方は歯の数があっても義歯は安定しません。倒れている歯　歯周病で揺れている歯も金具をかけるのに向きません。

総義歯を安定させるには

総義歯は顎の土手がしっかり残っていると比較的安定しやすいです。歯周病で歯を失っていると顎の土手はかなり少なくて総義歯は安定しません。義歯の床面積が大きくすることで安定を図るのですが喉に近いところまで大きくすることもあります。ただ馴染みにくかったりします。

作るまでの回数は最低4回

これまでお話した通り調整まで入れると5回ですが、失われた本数が多ければ回数が延びることもよくあります。入れ歯にならないようにする、そのためには失くした一本目の処置が大切、できればブリッジは避けるということに尽きます。

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